网吧安全及卫生状况调查问卷表
　　
　　 您好，我们是********学院的学生，正在进行关于网吧安全及卫生状况的调查，请您填写下表，在您选择的选项位置打√或在空白处填写答案，谢谢您的配合。
　　1. 您去网吧上网吗？（若从没去过可结束问卷，谢谢您的配合）
　　A.经常 B.偶尔 C.从没去过
　　2. 您对网吧卫生情况满意程度：
　　A.很满意 B.满意 C.较满意 D.不满意
　　3. 您觉得网吧通风状况如何？
　　A.很好 B.一般 C.差
　　4. 您觉得网吧鼠标键盘的干净程度如何？
　　A.干净 B.较干净 C.不干净
　　5. 您觉得网吧地面以及桌面的清扫及时程度如何？
　　A.及时 B.一般 C.不及时
　　6. 您觉得网吧卫生间有无及时打扫？
　　A.有 B.无
　　7. 您觉得网吧安全设施（例：消防栓、逃生通道等）配备完善情况：
　　A．完善 B.较完善 C.一般 D.不完善
　　如果您觉得不完善，那么您认为还应在哪些方面进行改善：
　　
　　8. 据您所知网吧内部安全标识（例：安全出口标识）是否醒目？
　　A.是 B.否
　　9. 您在网吧发现过外露的输电线路吗？
　　A.发现过 B.没发现 C.没注意
　　10.基于上述问题，请您对网吧安全卫生总体情况进行打分（请打分1-10）
　　
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　　请留下您的信息以便我们统计资料;请您放心，我们并非商业机构，定会妥善保护您的个人信息，绝不外泄，谢谢配合！
　　性别（ ） 年龄（ ） 职业（）
　　
　　感谢您在百忙之中抽出时间来填写问卷，谢谢您的合作!您的宝贵意见将作为我们不断完善的养料，成为我们不断进步的动力！